Upravljanje rada u žena sa uterusa ožiljak

uvod

"Sovremennoeakusherstvo ispunjava uvjete koji vladaju u društvu: niska plodnost, nekoliko dece iz porodice, ekoloških problema ne dozvoljava da broji tolkona prirodne," prirodno "tok događaja. Trudnoća je potrebno praćenje vintensivnom, priprema za porođaj, a često u operativnomrodorazreshenii. Ako se u XIX stoljeću glavni instrument byliakusherskie akušerskih forceps, pomogao da se spasi majka, sada je osnovnyminstrumentom, omogućavajući održavanje zdravlja i majke i djeteta, yavlyaetsyaoperatsiya carski "(VN Serov).

Segodnyadostizheniya u oblasti anesteziologije, antibiotske terapije, neonatologiisozdali uvjete za sigurnu operativnu isporuku, ali neoznachaet da treba odustati od prirodnog porođaja i potez naoperativnoe isporuke, koji bi trebao biti strogo na meditsinskimpokazaniyam.

U posledneevremya, posebno u inostranstvu, učestalost konzervativna rodorazoesheniya žena srubtsom materice postepeno povećava [1]. Prema stranim autorima okolo20% svih porođaja u razvijenim zemljama završava carskim rad sekcija, pa držanje ove žene u kasnijim trudnoćama postati vesmaaktualnoy problem [2].

Hitnost problema

U nastoyascheevremya ožiljak na uterusa je prisutan u 4-8% trudnica i porodilja [Strizhakov AN iPasynkov MA, 1989- Andersen Y.M., 1984- Schneider A. et al., 1986]. Prema autorima dannymmnogih [GM Saveliev et al., 1989- Krasnopolskiy VI et al., 1989 Kulakov VI et al., 1989], svaki peti ili čak treći yavlyaetsyapovtornym carski rez [1].

Zbog snepolnotsennostyu maternice ožiljak samo rutinski podvergaetsyapovtornomu carskim rezom oko 40 - 50% trudnica. Ukupno posredstvometoy rad rodorazreshaetsya 55-85% žena sa uterusa ožiljak [1].

Prema dannymAylamazyana EK et al. svaka 2 - 4 žene sa uterusa ožiljak, u kotoryhrody pružaju prirodni tok na porođaju postoji indikacija kkesarevu odjeljku [1].

U posledniegody, posebno u inostranstvu u vezi sa novim dostignućima u operativno upravljanje tehnici iposleoperatsionnom pacijenata povećava postotak spontanog rada uzhenschin sa uterusa ožiljak. Ishodi različitih rodova prema issledovateleyneodnoznychny (vidi. Tabela. 1, 2, 3)

Prichinoysmerti žene sa rupture uterusa u većini slučajeva (66-90%) su šok i anemija, barem - septička oslozhneniya- veliki kolichestvoletalnyh ishoda javljaju kod žena sa rupture uterusa nakon korporalnogokesareva sekcija (koji u nekim ustanovama proizvesti do sada) [1] .

Osim toga, ne smijemo zaboraviti koliko je to opasno ruptura materice na fetus: perinatalnyepoteri do 40-50%, au nekim oblicima jaz - i 100%. Surviving detistradayut od posljedica hipoksije i rođenja ozljede [1].

Tabela 1.

Tabela 2.

Tabela 3.

Ožiljak na maternicu - iliotnositelnoe apsolutne indikacije za carski rez

Indikacije kkesarevu presjek obično može podijeliti u apsolutnom i relativnom.

Kabsolyutnym indikacije uključuju komplikacije trudnoće i poroda, sa kotoryhinoy način isporuke je smrtna opasnost za materi.Poetomu carskim rezom na apsolutnih razloga može izvršiti bez uchetavseh pretpostavke i kontraindikacije. Apsolutnom indikacije otnosyatsyaabsolyutno uske zdjelice, tumora i ožiljak kontrakcije, sprečavajući ploda, kompletan placenta previa, preuranjeno odvajanje posteljice prinepodgotovlennyh rođenja kanala, počevši od rupture uterusa [4].

Otnositelnyepokazaniya za carski rez javljaju u kliničkim situacijama u kojima nije isključena mogućnost isporuke vaginalno, ali niz rizik perinatalne smrtnosti i teških povreda ili smrti materi.Uslovno relativne indikacije su podijeljeni u dvije grupe: prva -pokazaniya na strani rada majke, a drugi - čitanje na korak sostorony fetus [4].

Kpokazaniyam od fetusa uključuju: Počevši fetalni gušenje, vyrazhennyysindrom fetalni zastoj rasta, karlične prezentacije, cross polozhenieploda, ili post-rok preranog voće, težio akušerskim povijest (neplodnost, uobičajeno pobačaj, mrtvorođenče) [4].

Po gruppepokazany majčine strane uključuju stanja kao što su uporni slabostrodovoy aktivnosti koje nisu podložni tretman, klinički uska karlica, tyazhelyygestoz bez efekta na liječenje ili njenih komplikacija (ablacije retine, krvarenje opasnost za mozak, akutnog zatajenja jetre), krovotecheniepri parcijalne placenta previa i neiskusno rođenja kanal, prenosi prošle operacije za urogenitalne i crijevnih-genitalnih fistula, extragenital bolesti u naprednim fazama razvoja, ozljeda i sl . [4].

Takoesostoyanie kao prisustvo uterusa ožiljak, prema podacima raznih autora, uključuju vodeni slučajeva apsolutnu, au drugoj relativna indikacija za operatsiikesareva sekciju.

Dakle, SerovV.N. prijeteće rupture maternice, uključujući i neuspjeh ožiljak matkeposle prethodne operacije obuhvata grupu relativne indikacije kkesarevu dionici od majke [4].

AylamazyanE.K. inferiornost ožiljak na materici (i.e. Cicatrix nakon kaplar kesarevasecheniya, postoperativni morbiditet, svježe ili ochendavny ožiljak, ožiljak razrjeđivanje atribute na osnovu ultrazvuka) odnosi se na gruppeabsolyutnyh indikacije za carski rez na kojem ove operacije selekcije yavlyaetsyametodom. S druge strane, u prisustvu ožiljak na materici nakon predshestvovavshegokesareva sekcija ili druge radnje sa kasnijim blagopriyatnymzazhivleniem autor razmatra samo relativna indikacija (i.e. sluchaeoperatsiya to može učiniti samo u prisustvu dodatnih akusherskihoslozhneny) [3].

Uchityvayavysheskazannoe, prisustvo uterusa ožiljak u principu ne isključuje vozmozhnostirodorazresheniya vaginalno. Ailamazyan EK smatra chtopovtornoe carskim rezom je prikazan u sljedećim slučajevima: 1) sohranilispokazaniya koji je izazvao prethodni carski secheniya- 2) pereryvmezhdu carskim rezom i to trudnoća najmanje 1 godinu ili više 4let- 3) imala postoperativne komplikacije, pogoršanja na zazhivlenierubtsa matke- 4) 2. i carski rez povijest [3]. U drugim zhesluchayah rođenja u prisustvu materice ožiljak se može izvesti kroz prirodni rodovyeputi. Abdominalna isporuke je apsolutno neophodno u prisustvu ožiljak yavnonepolnotsennogo (prema palpaciju i ultrazvuk), atakzhe u slučaju porođaja u opasnosti od rupture uterusa ožiljak. [3]

Moderni pristup problemu

Kolichestvooperatsy carskim rezom se povećava iz godine u godinu. Ovo olakšava razvoj kakstremitelnoe moderne medicine, usovershenstvovanietehniki operacije, pojava novih konaca i antibiotika širokog spektra, kao i promjene u stavovima prema procesu porođaja.

Odnakokesarevo presjek je veliki kirurški zahvat, nakon kotoroymogut pojavi ozbiljnih komplikacija, tako opstetričari tako stremyatsyavesti rođenja prirodno.

Kao što je poznato, svaki naknadni rad pogoršava prognozu i povećava kolichestvooslozhneny. Imajući to u vidu, lekari, pokušava da izvrši uzhenschin porođaja sa materice ožiljak vaginalno. Dakle, klasični izraz E.Gradin danas (1916): "carski rez jednom uvijek carski" postao postepeno demantovao.

Dakle, u 2000. godini vTsPSiR rođenja vaginalno su vođeni na 57patsientok koji su prošli carskim rezom. Svaki konkretnomsluchae Odluka je donesena pojedinačno, s obzirom na sve dokaze iprotivopokazaniya konzervativno upravljanje rada. Kako bi se dijagnosticirati sostoyaniyarubtsa svakom pacijentu izvršena SAD regiji šipke niže materice segment su vođeni pod pažljivo pratiti praćenje stanja majke i fetusa, kako bi se analgezije koristi antispasmodicima (Nospanum, Papaverine, itd) ili droge (promedol) znači i 19 ti pacijenti primenyalasepiduralnaya anestezije. Svi rođenih rezultiralo rođenja zdrave dece.

Kriteriyamiotbora žene sa uterusa ožiljak za konzervativne upravljanje isporuke su (Ivanyan AN Gustovarovoy TA) [8]:

-nema apsolutne indikacije za carski rez secheniyu-

-jednostavan postoperativnom periodu prethodne kesarevomsechenii-

-nema kliničkih znakova kvara rubtsa-

-ECHO-Scopic znakova korisnost buragu (uniformnost, debljina buragu nemenee 4 mm, dobra vaskularizacije) -

- zhelaniezhenschiny.

Prema dannymIvanyan AN Gustovarovoy TA više od 40, a prema MONIIAG - 50% žena s materice ožiljak može rađali vaginalno.

Tako je bolest, danas prisustvo maternice ožiljka nakon carskog reza i miomektomiiyavlyaetsya rezerve za smanjenje carski stope sekcija (Logutova LS forum "Mati Child", 2006.) [9].

Taktika vođenja trudnoće i rodovpri prisustvo uterusa ožiljak

Metode Pojava irazvitie objektivne evaluacije stanja ožiljak olakšava vozrastaniyuchastoty konzervativna isporuku u žena sa uterusa ožiljak. Vneberemennosti procijeniti stanje ožiljak je to moguće, koristeći histeroskopija igisterografiyu i za vrijeme trudnoće - ultrazvuk. SAD vdinamike poželjno da sprovede, ali je većina informativnog su podaci dobijeni u periodu 36-37 tjedna trudnoća ili više [1].

Privyyavlenii kliničkih znakova ili hardvera inferiornosti buragu beremennayadolzhna biti hospitaliziran u bolnici, za 3 - 4 sedmice prije predpolagaemyhrodov. Gdje postoje dokazi o korisnosti ožiljak i uslovi za obavljanje vozmozhnostikonservativnogo porođaja žena može biti hospitaliziran zbog 2 isporuku nedelido.

Kada vedeniirodov vaginalno doktori moraju biti izuzetno oprezni da ograniči primjenu treba rodostimuliruyuschih fondova ispolzovanienarkoticheskih analgetika i epiduralne anestezije (jer je prva rezkouvelichivayut vjerovatnoća rupture maternice, a drugi može dovesti kstertosti klinička slika u slučaju ove komplikacije) [1], [2].

Po dannymzarubezhnyh autori otkrili da kod žena koje imaju uterusa ožiljak rupture kao da se događa u slučaju 1 200 [2]. Pojava rupture rubtsunaibolee vjerojatno: 1) na kraju prvog perioda rodov- 2) indukcija porođaja na ilirodostimulyatsii- 3) u prisustvu velikog fetusa [2].

Međutim podnio Gabidullin AI Shamsutdinova LG aplikacija prepedil gel dlyapodgotovki rođenja kanala i indukcije poroda kod trudnica bez utrobe rubtsomna bogate povećava rizik od rupture buragu tokom rada [6].

Prema mneniyuGureva LD Ohapkina MB, Orleans AG izbor bolesnika s anamnezom "carskog reza" za konzervativne rodova nakliniko-anatomski podaci moraju kretati. Ultrazvučno procjena nije niža segmentu definiranja dolzhnabyt pri odabiru način isporuke. Ne smije se zaboraviti chtonepolny maternice ruptura gušenje, abnormalne techenieneonatalnogo period naišao prilikom pokušaja dostave i izborni CS sostatisticheski istoj frekvenciji. Morbiditet posleoperatsionnogoperioda žene, izborni trbušne put isporuke vstrechaetsyachasche nego kada pokušate rođenju vaginalno. Pokušava povećati isporuku irreducible učestalost perinatalni mortalitet, histerektomija igemotransfuzii [7].

Blagopoluchnoeokonchanie rođenja vaginalno kod žena sa ožiljak na matkenaibolee vjerovatno u onih koji su prije ili nakon carskog uzherozhali, a oni koji imaju carski rez je izvedena za cervikalni znachitelnomraskrytii. U isto vrijeme, prema mnogim autorima, čak i nakon nekoliko uspješnih konzervativnih rupture porođaja materice mogu imetmesto [1], što ukazuje na pojavu patoloških promjena (u tomchisle ožiljaka) u zidu materice, a ne tek nakon što je carski rez, ali nakon prethodnog porođaja prirodnim putem porođajni kanal (vsledstvieuschemleniya "brušenje" maternice tkiva fetusa glavu na karlice kosti).

Netselesoobraznostv svakom slučaju ponavljanja carskog reza bez obosnovannyhmeditsinskih čitanja zbog mogućnosti nastanka znachitelnyhtehnicheskih poteškoća: izraženiji priraslice u abdominalnoj hirurgiji poslepredyduschey povećava rizik od crijevnih ozljede, bešike produžava operaciju. Pored toga, kada je ponovio povećava operacija chastotai krvarenja intenzitet uzrokovane i hipotenzija maternice i posteljice anomaliyamiraspolozheniya i privrženost, što može dovesti do neobhodimostirasshireniya operacije [1].

Posljedice ponovljenih kesarevasecheniya

Povtornoekesarevo sekcija žena sa neispravnih uterusa ožiljak obično proizvesti za2 tjedna prije očekivanog porođaja, što značajno pogoršava prognozu ploda.Deti naučili u ovom periodu, čak i kada je dovoljno tjelesne mase neredkookazyvayutsya funkcionalno nezreo. Takva djeca imaju vrlo visok rizik razvitiyarespiratornyh bolesti, uključujući bolesti hijalinih membran.Sledovatelno, ako je potrebno, rano isporuke treba svoevremennoprovodit spriječiti distres sindrom u djece [1].

Dokazano je da prilagođava vanmaterične život novorođenčadi nakon carskog secheniyaproiskhodit znatno teže nego nakon spontanog porođaja, a učestalost u odnosu na opštu populaciju iznad [1]. U strukturi patologije novorozhdennyhpreobladaet hipoksije (dostigao 60%) i CNS hipoksični povreda, u 43% slučajeva je rezultat grešaka u umjetnosti i nedostaci hirurgicheskogovmeshatelstva anestezije [VI Krasnopolskiy etal., 1989].

Prema dannymAylamazyana EK et al. Smrtnost majki nakon carskog Odjeljak 4 - 10 puta veća nego da je nakon spontanog rada. Ponovljeno rad dlyamateri i fetus su još veća opasnost. Stoga, trudnice srubtsom na maternicu treba u bolnici samo u velikim, dobro osnaschennyeakusherskie bolnice, koja može pratiti posmatranje sostoyaniemploda, na raspolaganju non-stop tim kvalifikovanih opstetričari, anesteziolozi i neonatologa, stanju pružiti sveobuhvatne brige [1].

Trudnoća poroda u žena nakon miomektomija Miomektomije - hirurški protseduraudaleniya samo fibromatous čvorova sa očuvanjem maternice. Prema razlichnyhavtorov stopa trudnoća nakon miomektomija 33,5do kreće se od 71% slučajeva [Botvin MA, 1999- Nezhat-CH i sve to, 1999- Dubuisson, -J-Band sve, 2000- Seinera, -P i sve to, 2000]. U vezi sa ovim pitanjem vedeniyaberemennosti i isporuku u žena sa materice ožiljak nakon miomektomija yavlyayutsyaaktualnoy problem modernog akušerstvo. Posebno tokom trudnoće fetus u žena nakon miomektomija uglavnom opredelyayutsyafunktsionalnym stanje fetoplacentnoj kompleksa i obim perenesennogooperativnogo intervencije. [5].

BorisovaN.I. et al. kao rezultat studije za procjenu sostoyaniyafetoplatsentarnoy sistema kod žena s materice ožiljak nakon miomektomija došao kvyvodu da trudnoća je nastao nakon što miomektomija, srokovharakterizuetsya visoka učestalost pobačaja (41,2%) s početkom, zahtijeva rannegoprofilakticheskogo propisivanje lijekova čiji je cilj njegove sohranenie- risknevynashivaniya trudnoće značajno povećana u bolesnika s implantatsieyplodnogo jaja u materici na buragu projekcije (63,3%), nakon miomektomija, proizvedenih u vezi sa više (4 3,6%) i velika (više od 5 cm) čvorova mioma (41,9%), nakon uklanjanja intersticijske i mukozna čvorova (50%), ali i - Postoperati proizvedeni od otvaranja šupljine (62,5%).

Vybormetoda isporuku u žena sa materice ožiljak nakon miomektomija dolzhenopredelyatsya pojedinačno. Optimalne metode rodorazresheniyayavlyaetsya carskim rezom proizvedeni rutinski sovokupnostiotnositelnyh indikacijama, u smislu sličan porođaju. Indikacije za operativnomurodorazresheniyu u trudnica sa materice ožiljak nakon miomektomija su rubetsna maternicu nakon uklanjanja velikih čvorova sa značajnim interstitsialnymkomponentom mioma ili otvaranjem šupljine matki- lokalne razrjeđivanje ožiljka namatke- lokacija ožiljke na zidu matki- placente lokalizacije vproektsii postoperativni ožiljak [5].

Prevencija maternice ruptura ožiljak

Osnovnoyprichinoy maternice ruptura nakon prethodnog carskog ožiljak yavlyaetsyanesostoyatelnost. Prema tome, to je borba sa inferiornosti rubtsamozhet značajno smanjiti učestalost rupture uterusa i povećati protsentkonservativnogo upravljanje rada u žena sa uterusa ožiljak.

Dlyaformirovaniya punu buragu rez važno poboljšanje operatsii.Ispolzovanie umjetnost trbušnog zida Joel Cohen smanjuje chastotugnoyno septičke komplikacije u skladu Bayeva OR, MV ribina skoro 2 puta sužava ili arcuate cut aponeurozu, u nekim slučajevima snadsecheniem ispravljanja visokofrekventnih talasa poboljšavaju uvjeti ekstrakcije ploda- poperechnogorazreza primjenu u donjem segmentu materice sa zaobljenim krajevima odgovor maternice tkiva iseći, smanjujući redoslijeda šavovi se svodi na shovnyymaterial i poboljšava cirkulaciju krvi u regija rany- koristiti odnoryadnogonepreryvnogo majka šav sa istovremenim peritonezatsiey, ispolzovaniesovremennogo šav (sintetički apsorbuje prediva e vicryl satravmaticheskoy igla) poboljšava formiranje ožiljak uvjetima [1].

Ogromnayarol u formiranju neispravan ožiljak pripada infekcije. Prema autorima dannymrazlichnyh Pjo-septičke komplikacije nakon carskog secheniyavoznikayut deset puta češće nego u spontanom rad - do 50-76% slučajeva [chernuha EA et al., 1998-Ahtimova E., 1996]. Prema razvoj Serova V.N.chastota nakon carskog peritonitis je 0,47- 2% priletalnosti skoro 33% [1]. Stoga, kontrola infekcije (sovremennyhantibiotikov upotreba širokog spektra, imunostimulansi ekstrakorporalnoydetoksikatsii i dr.) Je od suštinskog značaja za predotvrascheniyanesostoyatelnosti ožiljak materice tokom narednih trudnoća.

Prema dannymAzanovoy DB, Gabidullin RI, Fatkullina IF et al. (Kazanskiygosudarstvenny Medicinskog fakulteta) prevencija pripovtornyh loza rupture uterusa je objektivnu procjenu stanja ožiljak sa pomoschyugistologicheskaya karakterističnim glatkih mišića i vezivnog elementov.Dlya to biopsija je izvedena transabdominalnom transvezikalnaya zidu materice voblasti maternice ožiljak, što histološki issledovanierubtsa čak i prije retransmisija trudnoće. Imunohistohemija sprimeneniem monoklonskih antitijela na glatke mišiće daje vozmozhnostobektivnoy evaluacije obrađuje maternice ožiljak ozdravljenja koja ima nesomnennuyuprognosticheskuyu vrijednost. Međutim, pouzdano suditi održivost rubtsamozhno samo u radu.

materice ožiljak na Predotvraschenierazryvov mora početi u fazi ženskog klinici: oprezni povijest otkriva žena koje su imale abortuse oslozhneniyapri, prethodnih života (anomalije rada, infekcije, krvarenja, itd), operacije na maternicu, prateći patologiya- svoevremennoevyyavlenie uske zdjelice , veliki fetus, višeplodne trudnoće, perenashivanie, nepravilnogopolozheniya voće, itd To daje vremena da se formira grupa povyshennogoriska moguće pojave intrapartalne maternice rupture ožiljak, vyrabotatnaibolee optimalni plan za upravljanje trudnoće i poroda u ovih žena.

zaključak

Uchityvayavse gore, treba imati na umu da nijedan ožiljak na materici mozhetschitatsya nije potpuno pun, tako da nikada ne može biti čvrsto uvjeren vkonechnom povoljan ishod rođenja vaginalno ili majku u nalichiirubtsa na maternicu ili djetetu. Bez obzira na to nakoplennyyakusherami iskustvo omogućilo nam je da se identifikuje niz uvjeta pod kojima formiruetsyapolnotsenny ožiljak i poroda vaginalno su vozmozhnymi.Etimi uslovi su: povijest carskim rezom proizvode samo poprečne rez u donjem materice segmente- neoslozhnennoetechenie operaciju i postoperativni period-no kada dannoyberemennosti komplikacija je indikacija za prvi operatsii- glavu predlezhanieploda- prosječna veličina fetusa tijekom normalnog ra zmerah taza- raspolozhenieplatsenty izvan rubtsa- nikakve znakove ožiljak inferiornosti.

Autor: Ilgisonis Natalia,

ih medicinski ordinatorNMHTs. Pirogov

Spisokispolzuemoy literatura:

1.Aylamazyan EK et al. Hitno zbrinjavanje u ekstremnim uvjetima vakusherskoy praksi. Voditi. - St. Petersburg: DOO "Publishing H-L" 2002.
2. Obstetrics deset nastavnika ed. Stuart Campbell i Christophe Lisa. - M: MIA 2004
3. Ailamazyan EK Midwifery A udžbenik za medicinske škole. - SPb: SpetsLit 2002.
4. Carski rez u sistemu perinatalne akušerstvo. - Akademik Akademije medicinskih nauka, profesor VN Serov naučnog centra za ginekologiju ginekologiju i perinatologiju, Moskva.
5. NI Borisova Sažetak "Stanje fetoplacentnoj sistema na žene srubtsom na maternicu nakon miomektomija" - M. 2006
6. Gabidullin AI, Shamsutdinov LG Cervikalni pripremu i indukcija porođaja uberemennyh sa uterusa ožiljak materijal objavljen na sajtu: https://medlinks.ru/article.php?sid=27495