Simptomi i tretman hiperandrogenizma

Hiperandrogenizma simptome kod pacijenata s bolestima jetre i žučnih puteva, sa deficitom vitamina, minerala i elemenata u tragovima, porfirija i Dermatomiozitis hronične bolesti bubrega i respiratornog sistema, uključujući i pozadinu tuberkuloze trovanja.

Video: Live zdrav! Simptomi i liječenje policističnih jajnika

Učinak androgena na kosu ovisi o vrsti i lokaciji. rast kose u pazuha i stidne područja za stimulaciju čak i male količine androgena, tako da počinje u ranim fazama seksualnog razvoja (adrenarche) kada androgeni nivo nizak i oni su luče nadbubrežne žlijezde. Dlake na grudima, stomaku i lice se pojavljuju u prisustvu mnogo veće količine androgena, koji se inače izlučuju samo testisa. rast kose na glavi na visokom nivou androgena je potisnuta, kao rezultat toga su zaliske iznad čela. Na rast VELLUS kose, trepavica i obrva androgena nisu pogođeni.

rast kose se javlja u ciklusima. Dodijeliti korak rasta dlake (anagen), prelazak faza (catagen) i fazi mirovanja (telogena). Tokom prošle kosa raste i pada. Trajanje od tih koraka ovisi o kosi lokalizacije. Različite dlake su uvijek u različitim fazama rasta. Promjena trajanja kose fazama rasta dovodi do alopecije.

osnovne strukture tijelo žene, sposobnost za sintezu steroidnih hormona su nadbubrežne žlijezde i jajnika. Lanac transformacija prohormonima u androgena i njihovih metabolita, tu su 4 uzastopna frakcije koje imaju sve veći androgene aktivnosti - dehidroepiandrosteron (DHEA), androstendion (A), testosteron (T) i dihidrotestosteron (DHT).

Nadbubrežne su glavna struktura, sintezu DHEA (70%) i njegove manje aktivni metabolit - dehidroepiandrosteron sulfat (85%). nadbubrežne prilog Sinteza približava 40-45%. Važnije, nadbubrežne sintetiziran samo 15-25% od ukupnog bazena T. U zoni oka kore nadbubrežne žlijezde enzimi su 17, 20-liaza i 17? Hidroksilaze sposoban sekvencijalno pretvaranja kolesterola sadržane u lipoproteina niske gustoće (LDL-C) ili površinski formiran od acetata, 17-hydroxypregnenolone (17-OH-pregnenolone) u DHEA.
Osim toga, zona reticularis ćelije enzim 3? Hidroksisteroid dehidrogenaze (3? -NSD) imaju mogućnost da prevede 17-OH-pregnenolone do 17-hydroxyprogesterone (17-OH-progesterona), a već u svom DHEAS i A [9 ].

Fusiform ćelija (teka ćelija) ćelijski unutarnje ljuske (teka interna), folikularne i intersticijalne ćelije jajnika stroma imaju sposobnost sintetizirati 25% T. Glavni proizvod biosinteze androgenih steroida u jajnicima je A (50%). jajnika doprinos sinteza DHEA je ograničena na 15%. Aromatizaciju A i T u estron (E1) i estradiola (E2) se javlja u razvoju granuloza ćelije dominantnog folikula.

Sinteza androgenih steroida je pod kontrolom luteinizirajući hormon (LH) receptore koji se nalaze na površini kao teka ćelije i granuloza ćelijama folikula. Konverziju androgena u estrogene je regulisano follikulostimuli-al hormon (FSH) receptore koji imaju samo granuloza ćelije [8].

Ovi podaci ukazuju na to da je glavni izvor za proizvodnju T (60%) kod žena je izvan jajnika i nadbubrežne žlijezde. Ovaj izvor je jetra, strome potkožnog masnog folikula tkiva i kose. Pomoću enzima 17? Hidroksisteroid dehidrogenaze (17? -NSD), androstendion (A) u stromi masnog tkiva i folikulu dlake se pretvara u testosterona (T). Osim toga, ćelije folikula izlučuju 3? -NSD, aromataze i 5? Reduktaze, što im omogućava da sintetizirati DHEA (15%) A (5%) i najaktivnijih androgen DHT frakcije [9].

Androstenedione i testosterona, pretvarajući pod uticajem aromataze odnosno E1 i E2, povećati broj receptora za estrogen i androgena u ćelijama folikula dlake, DHEA i DHEA-sulfat stimulišu aktivnost lojnih žlijezda u folikulu dlake, i DHT ubrzava rast i razvoj kosu [5].

Možete dodijeliti sljedeće mehanizme razvoja hiperandrogenizma i hirzutizam u sindromom policističnih jajnika, i policističnih jajnika bolest:
1. Akcija hiperandrogenizma na ciljno tkivo - povezani s folikula povećava sintezu testosterona u teka ćelijama i strome PCO pod utjecajem povišene koncentracije LH.
2. Kada inzulinske rezistencije PCOS često istovremeno inzulina povećava sintezu testosterona u jajnicima.
3. Kod pacijenata sa gojaznošću povećanu proizvodnju testosterona u masnom tkivu.
4. Povećana koncentracija testosterona i inzulina u jetri sprečava sintezu seks steroidosvyazyvayuschih globulina, što dovodi do povećanja u krvi slobodnog, biološki aktivne frakcije androgena [3].

Poteškoće dijagnostički hyperandrogenic manifestacije može se odnose na:

Video: Hronična nadbubrežne neuspjeh. Addison bolest. adrenokortikalna insuficijencije

blizak odnos sa funkcije jajnika, nadbubrežne žlijezde, hipotalamus i gipofiza-
nedostatak centralnog i perifernog dijelovima reproduktivnog sistem-
genetske mutacije koje se javljaju u periodu od seksualnog sozrevaniya-
progresivni hormon rasta ćelije koje proizvode jajnika, nadbubrežne žlijezde, hipofize i hipotalamusa strukturne
povećana osjetljivost folikula kose androgena i njihovo aktivno metabolitam-
krše mehanizme za vezivanje sa T i E2 proteina jedinjenja (PSSG) -
hormonalne i antihormonal agenata s androgenim svojstvima (danazol, gestrinon, noretisteron, norethynodrel, allylestrenol, u manjoj mjeri norgestrela, levonorgestrel i medroksiprogesteron) -
stalni nedostatak kortizola, koji stimulira lučenje adrenokortikotropni hormona (ACTH), koji je uzrok kongenitalne adrenalne hiperplazije [9].

Preuranjeno adrenarche često prvi marker brojnih metaboličkih poremećaja, što je rezultiralo u seksualno zrele žene za razvoj metaboličkog sindroma, ili "sindrom X". Glavne komponente ovog sindroma kod djevojčica u pubertetu i kod odraslih žena hyperinsulinism i otpornost na inzulin, dislipidemije, hiperandrogenizma, hipertenzije.
Muževnosti izrazio sindrom u bolesnika s jajnika gipertekozom u kombinaciji s teškim menstrualnim funkcijom tipa oligo-ili amenoreja (primarni ili sekundarni), sa endometrija hiperplazija sa hipertenzijom.

Kombinacija gastrointestinalnih tekomatoza (PT) iz papilarni pigmentom distrofija kože, što je obično znak dermatoloških hroničnih hiperinsulinemija, samo potvrđuje da je genetski izazvao otpor inzulina je glavni faktor etiološki u razvoju ovog stanja [9].

Pojava ili pogoršanje hirzutizam, posebno kod pacijenata sa oligomenoreju i amenoreje može biti zbog hiperprolaktinemija. Povećanog lučenja prolaktina direktno stimuliše steroidogeneza u nadbubrežne žlijezde, međutim, kod pacijenata sa adenoma hipofize imaju tendenciju da se znatno povećao DHEA i DHEA-sadržaja sulfata u odnosu na razine testosterona [18].

U srži hiperandrogenizma u bolesnika s oštećenom funkcijom štitnjače je značajan pad u proizvodnji SHBG. Zbog smanjene brzine konverzije povećava razinu SHBG I T. Osim toga, kao što je hipertireoza pratnji promjene u metabolizmu brojnih enzimskih sistema, sinteza estrogena skrenuta prema akumulaciji estriola (E3), ali ne i E2. E2 akumulacija ne dolazi, a pacijenti razviti klinička slika dominira biološki učinak T. Prema Ian C. i R. Jaffe, kod pacijenata sa hipotireoza može razviti sekundarne policističnih jajnika.

Posebno mjesto u strukturi uzroka povećanog rasta dlačica kod djevojčica uzima višak konverziju T u njegov aktivni metabolit - DHT.
znajući samo izvor hiperandrogenizma, liječnik može izabrati optimalno taktika upravljanja pacijenta (Tabela 1).

S obzirom na raznolikost faktora uzrokuju androgena i da odaberete terapeutske efekte može distribuciju hiperandrogenizma u obliku: centralno, jajnika, nadbubrežne, miješana, periferne. eliminacija hiperandrogenizma
GnRH analoga
glukokortikoidi
COC
medroksiprogesteron

Inhibitori steroidogeneze -Ketokonazol
Kada hiperandrogenizma periferne oblik kako bi se smanjila aktivnost 5? -reductase inhibicije i periferne manifestacije može se primijeniti fitodrug permikson (80 mg dnevno) za mjesec dana, a zatim dodjele spironolakton (veroshpiron) u dozi od 50-100 mg dnevno pod kontrolom aktivnosti enzim 5? -reductase. [9]

Spironolakton - antagonist aldosterona koji reverzibilno veže za svoje receptore u distalne tubule. Spironolakton je diuretik kalijum i originalno se koristi za liječenje hipertenzije. Međutim, ovaj lijek ima niz drugih osobina, kojom se često koristi za hirzutizam:

1. Blokada unutarćelijskih DHT receptora.
2. suzbijanje sinteze testosterona.
3. Ubrzanje androgena metabolizam (stimulacija konverziju testosterona u estradiol u perifernim tkivima).
4. Inhibicija 5? - reduktaze kože.

Spironolakton značajno smanjuje nivo ukupnog i slobodnog testosterona u serumu u sindrom policističnih jajnika. Nivo vezujući globulin hormona, se ne mijenja.
Napomene antiandrogen ciproteron - progestagen, derivat 17-hydroxyprogesterone imaju moćan antiandrogeni akciju. Ciproteron reverzibilno veže za receptore testosterona i dinidrotestosterona. Takođe izaziva enzimskog sistema jetre, čime se ubrzava metobolizm androgena. Ciproteron karakteriše slaba glukokortikoida aktivnost, a može smanjiti razinu serumskog dehidroepiandrosteron sulfat. Eksperiment pokazuje da ciproteron može izazvati tumore jetre, međutim, FDA nije dozvolila njegovu upotrebu u SAD-u.

Flutamid - nesteroidni anti-androgen koji se koristi za rak prostate. On je slabiji veže na androgene receptore nego spironolakton i ciproteron. Svrha u visokim dozama (250 mg oralno 2-3 puta dnevno) može povećati njegovu efikasnost. Flutamid i pomalo inhibira sintezu testosterona. Sa neefikasnost kombinovanih oralnih dodatak flutamid rezultiralo je statistički značajno smanjenje dlake na telu, smanjenu androstenedione, dihidrotestosteron. LH i FSH.
Pacijenti sa centralnim mehanizme najefikasnije korištenje lijekova koji imaju regulaciju i korektivni utjecaj na funkciju GGS.

Tretman treba početi uz eliminaciju metaboličkih poremećaja. Potrebne preventivne mjere čiji je cilj promovisanje zdravog načina života. Možda Recepti neurotransmitera i nootropic akciju, vitamina i minerala kompleksa, kao i utjecaj fizičkih faktora, usmjerenih na normalizaciju funkcije subkortikalnih struktura.

Kod pacijenata sa predispozicijom za otpornosti na insulin, pozitivan klinički efekt pružanja lijekova koji mogu povećati osjetljivost tkiva na insulin. Primjenom ove svrhe Bigvanidi (metformin, buformin itd.) Značajno poboljšava osjetljivost tkiva na ovaj hormon. Velike nade se polažu u relativno novu grupu lijekova koji pripadaju klasi tiazolidin-diones - troglitazone, niglitazon, pioglitazon, englitazone.

Pri identifikaciji primarne hipotireoze, kao izaziva hiperandrogenizma pathogenetically opravdan naziv hormona štitnjače zamjena terapija. Nanesite L-tiroksin, doza se bira uzimajući u obzir i klinički i laboratorijski podaci.
U identifikaciji hiperprolaktinemija kod djevojčica sa srčanim aritmijama menstruacije i hirzutizam pokazuje dopaminomimetikov aplikacije (bromokriptin) sa pojedinačnim izborom doze prema nivou prolaktina.
Devojke sa nadbubrežne hiperandrogenizma obrazac pathogenetically opravdano imenovanje zamjene terapije glukokortikoidima, u zavisnosti od stepena deficita od 21-hidroksilaze.
Pacijenti sa jajnika androgena obliku snižavanja krvnog androgena može se postići upotrebom paralelnih tokoferol acetat (vitamin E) i klomifen.

U skladu sa patogenezi bolesti je opravdana upotreba u kombinaciji oralnih kontraceptiva (KOK). Etinil estradiol u kombinaciji sa progestogenu povećava sintezu SHBG u ćelijama jetre, smanjuje lučenje jajnika i T A, i nadbubrežne žlijezde - DEA i A.
Dakle, sljedeći mehanizmi povoljan učinak KOK:
1. progesteron, dio COC, potiskuje LH lučenje, čime se smanjuju sintezu androgen u jajnicima.
2. Estrogen, dio COC, stimulira sintezu vezujući globulin spolnih hormona, čime se smanjuje nivo slobodnog testosterona u serumu.
3. estrogena komponenta inhibira 5? Reduktaze kože, čime se krše konverziju testosterona u dihidrotestosteron.
4. KOK smanjiti androgen lučenje kore nadbubrežne žlijezde.

Minimalne androgenim svojstvima, ali ima antiandrogeni aktivnost izražena dezogestrel. Desogestrel je 19-nortestosterona derivat imajući u poziciji C11 metil grupe, koja je u blokadi zbog prisustva hormona vezivanja za androgene receptore. Desogestrel sposobnost da selektivno blokiraju samo progesteron receptore (visoka selektivnost) i na taj način, da napuste besplatno estrogen receptore dovela do poboljšanja estrogenih efekata etinil estradiola na vitalne organe. U kombinaciji sa ethynylestradiol (čak u dozi od 20 .mu.g) uzrokovane estrogena dezogestrel zadržava biološku aktivnost.
Važno je napomenuti da KOK sadrže desogestrel, treba propisati za kontracepcijske shema nije manja od 6-9 mjeseci. Manifestacije takvih funkcija androgena, kao što su akne i seboreje, smanjuju se nakon 2-3 mjeseca od dana prijema posljednje generacije KOK regulon i ozbiljnosti hirzutizam - 12 mjeseci
Prednosti niskim i mikrodozirovannyh KOC (Regulon i Novinet) su:

u smanjenju rizika od neželjenih efekata estrogena u vezi (mučnina, zadržavanje tekućine, grudi nježnost, glavobolja)
u odsustvu klinički značajan utjecaj na zgrušavanje krvi,
sposobnost da ih primijeniti u skladu sa kriterijima SZO podobnosti od menstruacije.

Hiperandrogenizma jajnika porijekla

1. sindrom policističnih jajnika (Stein-Leventhal sindrom)

a. Opće informacije. Ovaj sindrom je dijagnosticiran u 3-6% žena u reproduktivnom dobu. Uzroci sindroma su različiti, ali u svim slučajevima glavna spona u patogenezi primarni ili sekundarni deregulacija sistemu hipotalamus-, što dovodi do povećanog lučenja LH, ili da se poveća omjer LH / FSH. Relativni ili apsolutni višak LH uzrokuje hiperplazija vanjske ljuske i nasipavanja i folikularne hiperplazije jajnika strome. Kao rezultat toga, povećava lučenje jajnika androgena i simptomi virilizacijom javljaju. Zbog relativne nedostatak FSH poremećena sazrijevanja folikula, što je dovelo do anovulacija.

b. etiologija

Video: Predavanje "Hiperandrogenizma i trudnoća"

1) Smatra se da je relativni ili apsolutni višak LH može biti zbog primarne bolesti hipotalamusa ili prednjeg režnja hipofize, međutim, jasan dokaz ove hipoteze nije.

2) patogenezi okidanja faktor može biti veći od nadbubrežne androgena tokom adrenarche. U perifernim tkivima, nadbubrežne androgena su konvertirana u estron, koji stimuliše lučenje LH (na principu pozitivne povratne informacije) i inhibira lučenje FSH (na principu negativne povratne). LH uzrokuje hipersekrecije androgena od strane jajnika, višak jajnika androgena u perifernim tkivima pretvara u estron i začarani krug. Kasnije nadbubrežna androgena ne igraju značajnu ulogu u stimulaciji LH sekrecije.

5) Višak androgena može biti uzrokovana poremećajima steroidogeneze u jajnicima. Dakle, kod nekih pacijenata povećan 17 alfa-hidroksilaze aktivnost. Ovaj enzim pretvara 17-hydroxypregnenolone u DHEA i 17-hydroxyprogesterone da androstendion. Drugi uzrok bolesti - nedostatak 17beta-hidroksisteroid dehidrogenaze, koji pretvara androstenedion u testosterona i estron u estradiol.

6) sindromom policističnih jajnika često se razvija u osnovnoj hipotireozu. Smanjenje T4 povećava lučenje tireotropin. Tireotropin oslobađajući hormon stimuliše sintezu ne samo TTG, ali i alfa-podjedinica LH i FSH (alfa podjedinica strukture TSH, LH i FSH identične). Povećanje koncentracije alfa-podjedinice u ćelijama prednje hipofize gonadotropina stimuliše sintezu odgovarajućeg beta-podjedinica. To povećava nivo aktivnog hormona LH.

3. istraživanje

a. Medicinske povijesti i fizički pregled. Isključiti bolesti u pratnji hiperandrogenizma: hipotireoza, hiperprolaktinemija, hipofize Cushing sindrom, akromegalija, bolesti jetre, poremećaji seksualne diferencijacije, androgensekretiruyuschie nadbubrežne tumora.

b. laboratorijska dijagnostika

1) Bazalni razine hormona. Određivanje sadržaja ukupnog i slobodnog testosterona, androstenedione, dehidroepiandrosteron sulfat, LH, FSH i prolaktin serumu. Krv se uzima na prazan želudac. Od razine hormona su nestabilni (posebno kod pacijenata sa jajnika neuspjeh) 3 uzoraka uzetih u razmaku od 30 minuta i mješoviti. Odrediti sadržaj 17-ketosteroids u urinu.

Nivoi androstenedione i testosterona, generalno povišeni. Odnos LH / FSH > 3. Nivo dehidroepiandrosteron sulfat (androgena luče uglavnom nadbubrežne žlijezde) normalno. Sadržaj 17-ketosteroids u urinu je u granicama normale. Ako ukupni testosteron > 200ng%, treba posumnjati androgensekretiruyuschuyu jajnika ili nadbubrežne tumora. razine dehidroepiandrosteron sulfat veći od 800 mg% pokazuje androgensekretiruyuschuyu nadbubrežne tumora.

2) Uzorak sa hCG (vidi. Ch. 19, str. II.A.6) obavlja ako je prisustvo hiperandrogenizma simptoma nije otkriti što je povećanje bazalne razine androgena. Kada jajnika hiperandrogenizma jajnika porijekla sekretorni odgovor na hCG ojačati.

u. Instrumental istraga. Za snimanje nadbubrežne tumora koriste CT i MRI, i za otkrivanje tumora jajnika - ultrazvuk, po mogućnosti sa vaginalnom sondom. Ako se tumor nije moguće lokalizirati od ovih metoda, ponašanje perkutana kateterizacije nadbubrežne i jajnika vene i iskrvario na određivanje hormona.

b. Ako se obnove plodnosti nisu uključeni u plan terapije, zatim upravlja kombinovani oralni kontraceptiv koji ne sadrži više od 0,05 mg etinil estradiola. Ako hiperandrogenizma uzrokovana višak LH, a zatim nakon 1-2 mjeseci korištenja kombinovanih oralnih kontraceptiva, testosteron i androstendion nivoi su normalizirane. Kontraindikacije za oralni kontraceptiv i obično.

u. Ako u kombinaciji oralnih kontraceptiva kontraindicirana propisati spironolakton 100 mg / dan oralno do 1. dana sljedećeg menstrualnog ciklusa, a zatim uzeti pauzu i nastaviti uzimanje droge na dan 8. menstrualnog ciklusa. Tretman se izvodi za 3-6 mjeseci. Ako je potrebno, doza spironolakton se postepeno povećava do 400 mg / dan.

B. hiperandrogenizma miješati (jajnika i nadbubrežne) porijekla

1. Etiologija i patogeneza. Hiperandrogenizma mješovitog porijekla može biti zbog genetski defekt 3beta-hidroksisteroid dehidrogenaze (vidi. Sl. 21.4 i Ch. 15, str. III.B). Ovaj enzim kompleks je dostupan u jajnicima, nadbubrežne žlijezde i perifernim tkivima i pretvara DHEA na androstenedione, pregnenolone - u progesterona i 17-hydroxypregnenolone - 17-hydroxyprogesterone. Kliničke manifestacije 3beta-hidroksisteroid dehidrogenaze uzrokovane akumulacijom dehidroepiandrosteron - slaba androgena. A umjeren porast razine testosterona u serumu zbog njenog formiranja u perifernim tkivima (defekt 3beta-hidroksisteroid dehidrogenaza nije prikazano u ovim tkivima).

2. Laboratorijska dijagnostika. Povećan nivo pregnenolone, 17-hydroxypregnenolone i DHEA sulfat, t. E. prekursorima mineralokortikoidi, androgena i glukokortikoidi respektivno. Efikasnost tretmana ocjenjuje se nivo dehidroepiandrosteron sulfat.

3. tretman

a. Cilj liječenja - kako bi se smanjio nivo dehidroepiandrosteron sulfat u serumu na normalno (100-200 mg%). Ako žena želi imati djecu, propisani male doze deksametazona. On inhibira sintezu dehidroepiandrosteron i dehidroepiandrosteron sulfat u nadbubrežne žlijezde. Početna doza deksametazona - 0,25 mg / dan za noć. Tipično, dehidroepiandrosteron razine sulfata u normalu za mjesec dana.

b. Tokom tretmana u razinu kortizola u serumu da bude jednaka 3-5 ug% (ne više). Kod nekih pacijenata, čak i pri niskim dozama deksametazona se ubrzano razvija Cushing sindrom, tako da se doza izabrali pojedinačno i provesti mjesečnih istraživanja. Neki endokrinologa propisati vrlo male doze deksametazona, kao što je 0,125 mg 3 puta tjedno noću.

u. Godinu dana kasnije, deksametazona otkazati i pregledati pacijenta. Neuspjeh liječenja deksametazona ukazuje na to da značajne količine androgena luči jajnika i nadbubrežne žlijezde ne. U takvim slučajevima, propisati kombinovanih oralnih kontraceptiva u malim dozama.

B. Osnovno i srednje nadbubrežne jajnika hiperandrogenizma

1. Etiologija i patogeneza. Primarni nadbubrežnih androgena posmatrati u ne-klasične oblike kongenitalne adrenalne hiperplazije, posebno - uz manjak 21-hidroksilaze ili 11beta-hidroksilaze. Nadbubrežne žlijezde luče značajne količine androstenedione, koji se pretvara u oestrone. Estron na principu pozitivne povratne stimuliše lučenje LH. Kao rezultat razvoja sindrom policističnih jajnika.

2. Laboratorijska dijagnostika. Povišen nivo testosterona i androstenedione u serumu. Za potvrdu dijagnoze obavlja test stimulacije kratko ACTH. Sintetski ACTH analogni tetrakozaktid uvođenja / ili u V / m u dozi od 0,25 mg. Nakon 30 do 60 minuta je meren nivo 11-deoxycortisol, i 17-hydroxyprogesterone serumu. Rezultati su u odnosu na one kojih se došlo tokom ispitivanja bolesnika s klasičnim i ne-klasične oblike nedostatak 21-hidroksilaze ili 11beta-hidroksilaze. U klasičnoj oblici nedostatak 21-hidroksilaze i 11beta-hidroksilaze obično uočen značajan porast koncentracije 17-hydroxyprogesterone ili 11-deoxycortisol, respektivno. Kada ne-klasične oblike povećane razine tih metabolita u manjoj mjeri.

3. Tretman. Dodijeliti deksametazon u dozi od 0,25 mg / dan za noć (vidi. Ch. 21, str. III.B.3.a).

G. nadbubrežne hiperandrogenizma i jajnika neuspjeh

1. Etiologija i patogeneza. Hiperandrogenizma u kombinaciji sa srednjom jajnika neuspjeh posmatrati u hiperprolaktinemija. Je čest uzrok hiperprolaktinemija - adenom hipofize. Uzroci hiperprolaktinemija su navedeni u tabeli. 6.6. Prolaktin stimulira lučenje androgena u nadbubrežne žlijezde i istovremeno inhibira lučenje gonadotropina.

2. Dijagnostika. Kada hiperprolaktinemija smanjuje nivo testosterona i dihidrotestosteron. dehidroepiandrosteron sulfat je poboljšana.

3. Tretman hiperprolaktinemija eliminira hiperandrogenizma i normalizuje funkcije jajnika.

Antiandrogen droga: moderni akne tretman za žene

Androgena u fiziologiji ženskog tijela
Unatoč činjenici da je uloga androgena u organizmu fiziologije ženskog u odnosu na estrogen i progesteron dati manje pažnje na njihov utjecaj na rad gotovo svih sistema tijela i učešće u razvoju mnogih patoloških stanja vrlo je važno i raznolik.
Vezivanjem za receptore na limbički sistem mozga, androgena se formiraju libido, proaktivne akcije u agresivnost u ponašanju. To se događa u okviru akcije rasta androgena linearnih i zatvaranje epifizne u cjevaste kosti. Androgena stimuliraju koštane srži matičnih ćelija mitotska aktivnost u bubregu - eritropoetin proizvodnje u jetri - proteini u krvi. Povećana mišićne mase, rast kose, funkcionisanje apokrine i lojnih žlijezda su androgen-ovisna procesa [1-3].

Sintezu polnih steroida u ženskom tijelu može se opisati na sljedeći način. Kao odgovor na stimulaciju luteinizirajući hormon (LH) u hipofizi jajniku tekakletkah androgena nastaju iz kolesterola - androstendion (primarni jajnika androgen) i testosterona, koji, pod djelovanjem folikula stimulirajući hormon (FSH) su podvrgnuti aromatizaciju u estrogen - estron i estradiol u jajnika granuloza ćelija. Sve veća količina estradiola na negativne mehanizam povratne dovodi do smanjenja oslobađanje FSH, i mehanizam pozitivne povratne informacije - povećati proizvodnju LH. Zadnje tekakletkami stimulira proizvodnju androgena, testosterona veliki dio enzimom 5a Tip-reduktaze I sredstava u najaktivnije metabolit - DHT (Slika 1 a.), Koji se ne aromatiziranih da estrogen i izaziva ovulaciju sa kasnijim formiranje žutog tela koje proizvodi progesteron.

Neki doprinos sinteze androgena u ženskom tijelu čini kore nadbubrežne žlijezde. U osnovnoj mreže područje sintetiziran prekursor androgena - dehidroepiandrosteron, koji je, nakon što je izomerizacije vraćena androstenedione u testosterona. Seks steroidi su intermedijeri u sintezi nadbubrežne glukokortikoida i mineralokortikoida link. U nadbubrežne žlijezde se formira 90% i 100% degidroepiandrostendiona degidroepiandrostendiona sulfat koji su prekursori testosterona. proizvodnju androgena u nadbubrežne žlijezde znatno povećava ako biosinteze glukokortikoida slomljen zbog kvara jednog od hidroksilaza (adrenogenital sindrom). Hiperandrogenizma gonadalni porijekla moguće sa prekomjerne gonadalni stimulacijom LH tijekom tumora tekakletok degeneracije ili nepotpunosti u slučajevima enzim 17-OH dehidrogenaza katalizator prelaska testosterona u estradiol.

Jajnika, nadbubrežne žlijezde i perifernim tkivima (uglavnom kože i masnog tkiva) doprinose proizvodnju androgena u žena. Oko 25% dnevne količine testosterona u jajnicima, 25% - u nadbubrežne i 50% - konverzijom androstenedione u perifernim tkivima. Dnevna proizvodnja androstenedione jajnika i nadbubrežne žlijezde čine približno isti doprinos. U prvoj fazi menstrualnog ciklusa nadbubrežne proizvodnju androgena veća od jajnika. Kao folikula sazrijevanje glavno tijelo androgen proizvodnje su jajnicima.
Glavni dio testosterona cirkuliše u krvi (oko 80%) je u granica države sa seksom gormonsvyazyvayuschim globulin (SGSG), oko 19% - u povezanom stanju sa albumin, a samo 1% je u opticaju u slobodnom stanju. Biološki aktivnih je slobodni i vezani za albumin testosterona.

hiperandrogenizma

Hiperandrogenizma - jedan od najčešćih uzroka kroničnog anovulacija (35%), a kao posljedica - neplodnost. U dermatologiji hiperandrogenizma je etiološki patogenezi akni, seboreje i hirzutizam. Patogenezi akni se daje četiri faktora od primarnog značaja. Početni link nasljedne hiperandrogenizma. Ovo stanje može manifestirati kao apsolutni porast broja hormona (apsolutna hiperandrogenizma) ili u obliku povećane osjetljivosti receptora na normalnu ili smanjena količina androgena u organizmu (relativni hiperandrogenizma) [5-7].
Za patoloških stanja dovode do apsolutne hiperandrogenizma uključuju:
1. sindrom policističnih jajnika (centralni ili jajnika porijekla).
2. jajnika Gipertekoz (povećati količinu ili aktivnost tekakletok).
3. androgena jajnika ili nadbubrežne tumora.
4. adrenogenital sindrom (kongenitalna adrenalna hiperplazija).
5. bolesti ili Cushingov sindrom.
6. Povreda metabolizma masti.
7. Dijabetes tipa 2.
8. hiperprolaktinemija.
9. hiper ili hipotireoza.
10. Primanje pripreme posjeduju androgenu aktivnost.

Najčešći država relativne hiperandrogenizma. Ćelije lojnih žlijezda - sebocytes - testosterona od strane enzima 5a Tip-reduktaze I sredstava u većini aktivnog metabolita - dihidrotestosteron, što je direktna stimulator rasta i sazrevanja sebocytes, formiranje sebuma. Glavni razlozi za relativne hiperandrogenizma su:
1. povećana aktivnost enzima 5a Tip-reduktaze I.
2. Povećana gustoća nuklearnih DHT receptora.
3. Povećanje u slobodnom frakcije testosterona u krvi kao rezultat smanjenja SGSG sinteze u jetri.
Tako je, u patogenezi akni vodeću ulogu imaju hormonalnih faktora, što je rezultiralo u hipertrofije i povećane funkcioniranje lojnih žlijezda u folikularnoj hiperkeratoza lojnih folikula aktiviranje mikroorganizama sa kasnijim upale.
Većina žena primijetiti pogoršanja akni u drugoj polovini menstrualnog ciklusa. To je zbog antagonistički učinak estrogena i progesterona na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, što dovodi do natrij i zadržavanje vode u organizmu. U Perifollicular edem kože doprinosi sužavanje kanala lojnih folikula i pogoršavaju akne.

Droga sa antiandrogeni aktivnost

na osnovu etiopatogenezi akni na bazi, za liječenje ove bolesti u žena adekvatan i moraju biti potkrijepljene pathogenetically supstanci koje imaju supresivniji efekte na državnom hiperandrogenizma, i.e. antiandrogeni.
Među lijekovima koji utječu na izražavanje androgenization, najčešće se koristi u kombinaciji oralnih kontraceptiva (KOK). Svi HEC se sastoji od etinil estradiola i progestin komponentu. Po broju svih etinilestradiol KOK su podijeljene u vysokodozirovannye (50 mg / dan), niske doze (30-35 mg / dan) i mikrodozirovannye (15-20 mg / dan). Sintetički progestina (progestagena, progestina), uključeni u KOK-e uključuju derivati:
1. testosterona (19-norsteroidov):
a) koja sadrži metil grupa (I, II, III generacije) -
b) ne sadrži metil grupa (dienogestom).
2. Progesteron (ciproteron acetat, itd.)
3. spironolakton (drospirenon).

Najvažniji efekat KOK kao kontraceptiv suzbijanju ovulacije negativnim mehanizam povratne informacije (blokiranje oslobađanje hipotalamusa oslobađanje hormona i gonadotropina od prednjeg režnja hipofize hormona - FSH i LH). Od egzogeno dat etinilestradiol i progesteron inhibiraju proizvodnju endogenog hormona, njihovi biološki efekti na hormon strukturi imaju što bliže akciji endogenih estrogena i progesterona. Međutim, ako farmakodinamskim karakteristike kao bliski etinil estradiola je progestin (u zavisnosti od strukture) pokazuju svojstva progesterona i drugih farmakoloških efekata.
Za etinil estradiola željeni akcije uključuju: antigonadotropnym (potenciranje akciju progestagena), endometrija proliferacija, i stimulacija sinteze proteina u jetri (transport molekula SGSG posebno, zgrušavanja krvi faktora, HDL apoproteins). Neželjena dejstva uključuju aktiviranje sistema renin-angiotenzin-aldosteron, zatim natrij i zadržavanje vode u organizmu.

Glavna akcija sintetičkih progesteron progesteron je njihova aktivnost koja je antigonadotropnym akcija sekretorne transformaciju endometrija i održavanje trudnoće. Antiestrogenic efekt je da se smanji broj estrogena receptora u ciljanim organima.
Većina neželjenih efekata progestina - 19 norsteroidov derivati ​​koji sadrže etinil grupa, rezidualni androgeni aktivnost, koja se očituje u izgledu akni, poboljšanje krvne plazme aterogenu, pogoršanja tolerancije glukoze i efekt anaboliticheskom.

Mehanizmi zaostalih androgene aktivnosti progestina uključuju:
1. Stimulacija androgen receptora zbog strukturnih sličnosti s dihidrotestosteron.
2. Istisnina testosterona iz SGSG od bChlshim sintetičkih progestina imaju afinitet za protein transport od testosterona (povećanje u slobodnim nivoom testosterona).
3. Inhibicija SGSG sinteze u jetri (povećane koncentracije slobodnog testosterona).
S obzirom na protiv akni akcije u dermatologiji praksi, prednost se daje među COC monofazna pripreme niske doze koje sadrže progesteron sa antiandrogeni aktivnost. Ovi zahtjevi su ispunjeni pripreme "Diana-35" (0.035 mg etinil estradiola i 2 mg ciproteron acetat), "Janine" (0,03 mg etinil estradiola i 2 mg dienogestom) i "Yaryna" (0.03 mg etinil estradiola i 3 mg drospirenon) proizvedeni kompanija "Schering" (Njemačka) i registrovana u Rusiji.

Prvi KOK-e sa antiandrogeni djelovanja droge "Diane-50", nastao na osnovu sintetisanih F. Newman 1961. ciproteron acetat. 1985. godine, stvoreni su kompanije "Schering" (Njemačka), "Diane-35" i proizvoda "Androkur" (10 ili 50 mg ciproteron acetata). Zbog jedinstvene osobine ciproteron acetat "Diana-35" ima više nivoa antiandrogeni akcije (vidi. Sl. 2). Zajedno sa etinil estradiola ciproteron acetat, blokirajući oslobađanje LH od strane hipofize, potiskuje proizvodnju androgena u jajnicima. Ciproteron acetat u krvi vezan za albumin i ne raseli testosterona od vezivanja sa SGSG. Osim toga, ciproteron acetat etinil estradiola potencira akcije usmjerene na stimulaciju sinteze SGSG jetre (smanjenje nivo slobodnog testosterona u plazmi krvi). Najvažnija imovina od ciproteron acetata je direktna anti-androgeni efekat tako što blokira periferne androgenih receptora i inhibira vezivanje DHT na njih. U ciljnim organima ciproteron acetat potiskuje aktivnost enzima 5a Tip-reduktaze I (formiranje DHT iz testosterona blokade). Zbog periferne akciji "Diane-35" inhibira androgena sintetiziran ne samo u jajnicima, ali i proizvodi u nadbubrežne žlijezde, masno tkivo i kožu.
Indikacije za "Diana-35" u akni stanju su i relativne i apsolutne hiperandrogenizma (sindrom policističnih jajnika, kongenitalna adrenalna hiperplazija, sindrom Cushing bolest).
tretman hirzutizam, za razliku od akni je dugotrajan proces i zahtijeva 6 do 24 mjeseci. Da bi se poboljšala efikasnost kombinacije tretmana preporučuje "Diane-35" sa droge "Androkur" "Diane-35" početi da se u 1. dan menstrualnog ciklusa za 21 dana sa 7 dana pauze. Pored toga, u roku od 15 dana od dana prve faze ciklusa je dodijeljen "Androkur" u dnevnoj dozi od 10-50 mg za postizanje terapeutski učinak ( "reverse ciklična mode"), a zatim prešli na monoterapiju "Diana-35".

Godine 1995., pojavili su se novi CCO, koji pored sastoji 0.03 mg etinil estradiola 2 mg dienogestom imaju svojstva grupa 19 norsteroidov (gestagen aktivnost), i progesterona derivati ​​(antiandrogeni aktivnost). U Rusiji, lijek je registriran pod nazivom "Janine". Farmakološka svojstva dienogestom u mnogim aspektima sličan efekt prirodnog progesterona (visoka selektivnost za vezivanje za progesteron receptor, odsustvo negativnih efekata na metabolizam). Dienogestom gestagen aktivnost se javlja uglavnom periferne akcija (jak utjecaj na endometrij i jajnici u umjerenim antigonadotropnym aktivnost). Za razliku od gestagena - 19 norsteroidov derivata koji sadrži metil grupu na poziciji C17, dienogestom nije uticalo na aktivnost citokroma P-450 i ne remeti metabolizam u jetri.

Glavni antiandrogeni akciju pripreme "Janine" sastoji se u inhibira sintezu androgen u jajnicima i inaktivacije enzima 5a Tip-reduktaze sam u koži. U dienogestom krvi vezan za albumin i ne raseli testosterona od vezivanja sa SGSG. Osim toga, dienogestom etinil estradiola potencira akcije usmjerene na stimulaciju sinteze SGSG jetre (smanjenje u slobodnim nivoom testosterona u plazmi). Međutim dienogestom praktično nema učinka na lučenje gonadotropina.

U kasnim 90-ih godina XX veka je sintetiziran progestin drospirenon, koji je derivat spironolakton. Spironolakton (na ruskom - veroshpiron "Gedeon Richter", Mađarska), kao priprema sa antimineralocorticoid na snagu, ima antiandrogeni akciju blokira periferne androgenih receptora (sposobnost drospirenona bloka androgenih receptora nešto niža od ciproteron acetat). U inostranstvu spironolakton registrovana kao anti-androgeni lijek u dozi od 200 mg u žena starijih od 30 godina. Međutim, spironolakton uzrokovati menstrualne nepravilnosti, što zahtijeva svoje odredište u akni u kombinaciji sa HEC.

Na osnovu 0,03 mg etinil estradiola i 3 mg drospirenon COC "Yaryna '(u Evropi -" Yasmin ", Schering, Njemačka) pomogla je da se postigne kontraceptivni učinak i protiv akni i izbjeći razvoj nuspojava koje se uočavaju kada se koriste preparati na bazi spironolakton. Antiacne aktivnost "Yaryna" zbog svoje direktne (blokada drospirenon androgene receptore) i indirektni (antigonadotropnym aktivnost, stimulacija etinilestradiol i sinteze drospirenon SGSG jetre, nedostatak zamjena testosterona iz SGSG od drospirenon nose krv u uvezan sa albumin) antiandrogeni akciju i suzbijanja akcija na renin-angiotenzin-aldosteron - (. Slika 1 u) aldosteron receptora blokade drospirenon. potonji pripremu imovine "Yaryna" je vrlo važno, posebno kod žena koje ukazuju na pogoršanje akni u drugoj polovini ciklusa (zbog pogoršanja akni perifollicular edem) i debljanje zbog zadržavanja tečnosti (vidi. sl. 2). Osim toga, indikacije za upotrebu droge predmenstrualni sindrom (ciklično javlja psihološke, bihevioralne i fiziološke simptome povezane i sa natrij i zadržavanje vode u organizmu). Latencije natrija i vode u drugoj polovini ciklusa je uzrokovan aktiviranjem sistema estradiola renin-angiotenzin-aldosteron, etinil estradiola i progesterona, koji je dio KOK.

Dvostruko slijepa, randomizirana studija provedenih u inostranstvu da se identifikuju efikasnost i sigurnost "Yasmin" u odnosu na druge KOK-e pokazala su da osim pouzdan kontraceptivni učinak "Yasmin" ima protiv akni dejstvo i pomaže u smanjenju tjelesne težine (zbog anti-mineralokortikoida efekt) u prosjeku od 1 -2 kg za 6 mjeseci liječenja. U grupama od žena koje COC Poređenja radi, došlo je do blagog povećanja tjelesne težine.
Cilj našeg istraživanja bio je procijeniti efikasnost i podnošljivost protiv akni KOK-e sa antiandrogeni aktivnost kod žena sa različite težine akni i, shodno tome, razvoj kriterija za izbor metoda terapije u zavisnosti od težine lezija kože.

Materijal i metode
ispitivali smo učinak protiv akni COC "Diane-35", "Janine" i "Yasmin" u 86 žena s aknama II-III stupanj težine u dobi od 16 do 37 Godine.
Osnova za procjenu težine akni uzet klasifikacija prema American Academy of Dermatology predložio (u ovoj verziji):
I stepena se odlikuju komedoni (i otvoreni i zatvoreni) i 10 papul-
II stepen - komedona, papula, 5 pustul-
III stepen - komedona, papulopustuleznaya osip do 5 otvorenih sajtovima
IV stepen razlikuje izraženiji upalni odgovor u dubokom dermisa da se formira više bolnih čvorića i ciste.

Za prvu grupu (tada podijeljena u 2 podgrupe) sastojao se od 68 žena od 16 do 37 Godine sa aknama II ili III ozbiljnost i proces lokalizacije na licu i torzo, tretirani za 6 mjeseci antiacne terapije KOK-e. Svaka podgrupa uključeno 22 žena sa fazi III i 12 žena sa razreda II akni ozbiljnosti. Prvi podgrupa žena tretirana "Diane-35", a drugi podgrupa - ". Janine"

Druga grupa praćenja bilo je 18 žena u dobi od 19 na 34 godine sa aknama II-III stupanj težine, pogoršanja akni je napomenuti da je u drugoj polovini ciklusa. U roku od 6 mjeseci, pacijenti su primali terapiju antiacne "Yaryna".
Svaki od tri droge upravom za 6 mjeseci ispod standardne sheme: sve žene pred HOO-u 1. dan menstruacije nije HCG-test (humani korionski gonadotropin - ljudski korionski gonadotropin) sa jutarnjeg urina i ako je negativan rezultat je zauzeo prvo pilulu droge . U narednih 20 dana, lijek se uzima otprilike u isto doba dana. Prijem nakon svakog paketa je počela nakon 7 dana pauze, tokom koje je bilo menstrualnopodobnoe krvarenje.

Dinamika broj otvorenih i zatvorenih komedona, papula, pustula je ocijenjena prije tretmana, nakon 3 i 6 mjeseci. U određeno vrijeme, uz proračun akni elemenata vrši postupak za utvrđivanje nivoa sekrecije sebuma (USKS) pomoću instrumenta "Sebumeter SM 810" ( "Hrabrost + Khazaka electronic GmbH", Njemačka). Princip rada uređaja zasniva se na kvantitativno određivanje sebuma fotometrije. Normalno USKS je 60-90ґ10-6 g / cm2.
Sve žene analizirani prije liječenja ginekoloških povijest (dob kod prve menstruacije, broj porođaja, abortusa), menstrualni funkcija je ocijenjena u proteklih 6 mjeseci (epizoda amenoreje, dismenoreje, alokacija mezhtsiklicheskie), pregledajte bradavica i genitalija. Na kraju terapije, karlice ispitivanje je ponovljeno.

Sve žene prije tretmana i nakon što je izvršena citologiju epitel vaginalnog dijela cerviksa da eliminiše morfološke osobine koje karakteriziraju procesi displastičnih (Papanikolau). Rezultati su mjeren na 5-point skala: 1 - norma, 2 - blaga displazija, 3 - umerena displazija, 4 - teška displazija, 5 - karcinom in situ

kriteriji za isključenje za KOK-e bili su: prisutnost tromboze trenutno ili u anamneze- dijabetesa sa vaskularnim oslozhneniyami- teškom bolesti jetre različitog porijekla (uključujući tumori) - hormon zavisne malignih bolesti genitalnih organa i mliječne žlijezde ili se sumnja nih endometrioze različite lokalizacije - neobjašnjeno vaginalno krvarenje geneza- trudnoće i grudi vskarmlivanie- preosjetljivosti na bilo koji sastojak preparata- dobi iznad 35 godina (pušenje više od 10 cigareta Dan - 30 godina) - nema efekta na akne bilo KOK su kao što je prethodno sa kontracepcijske ili terapeutske svrhe.